居宅介護支援におけるケアプラン作成の流れ

専属の秘書・マネージャーのような関係〜ケアマネージャー

秘書やマネージャーと聞くとどのようなことを想像されますか？
会議や取引先との会合、交渉など、日々のスケジュール管理が主な業務で、常に側に控えている、といったイメージが強いのではないのでしょうか。

どんな時でも先を見越して、サポートをする相手にとって何が必要になるか、ということを考えて業務をする。こちらが最適なサービスをよりスムーズに受けることが出来るように、最適なプランを作成・実行してくれる頼もしいパートナー。介護が必要な人にとって、ケアマネージャーはまさにそのような存在であると言えます。

二人三脚で作るプラン

では、利用者とケアマネージャーの二人三脚でケアプランを作成し、実際に介護サービスをうけるまでには、どのような手順が必要なのでしょうか。

面談でニーズや希望を把握してもらう「アセスメント」

最適な介護サービスプラン（ケアプラン）を作るためには、利用者本人とその家族の希望をしっかりと把握する必要があります。面談で利用者の家庭環境や体の状態などを確認しつつ、どのようなサービスをどういう風に提供していくかを詳しく話し合います。これはアセスメントを言います。この時、利用者側は遠慮をしないで些細な事でもはっきり伝えておくべきでしょう。

ケアプランの原案を作る

アセスメントで利用者側の状況や希望を聞き取って、ケアマネージャーがそれを元に仮のケアプランを作ります。そのプランをベースに、受け入れ可能な事業者・施設と連絡調整をはかり、利用者の希望を確認します。そこからさらに調整を加えて、より現実的なプランを作り上げていきます。ここでも遠慮や妥協はするべきではないでしょう。

みんなで話し合う「カンファレンス」を経てプラン完成

ケアプランの原案が出来上がったら、それを元に介護サービスを提供する事業者、ケアマネージャー、利用者とその家族とで話し合いをします。これをカンファレンスと言い、原案の検討と承認をすることになります。こうして関係者全員が集まり、全員が合意すれば、そのケアプランが完成します。

定期的に見直されるケアプラン

ケアプランには有効期限があるのが一般的です。利用者の病気の状況や介護度、家族の諸事情など、常に変化があることを踏まえて法的に決められています。その場合は、アセスメントからの流れを繰り返して新しいプランを作っていきます。
月に1回、ケアマネージャーは利用者を訪問し、モニタリングし、現状をカルテに記録することが義務付けられているので、その際になにか要望があったら伝えておくのがいいでしょう。

相性も大切です

どんなに優秀なケアマネージャーでも、自分とは合わない、ということもあるかもしれません。人には相性というものもあるのですから。そのような時は、遠慮せずに他の人に交代してもらうことも必要かもしれません。

また、ケアプランは利用者本人やその家族が作ることも可能です。但し、専門知識が必要であり、プラン作成の責任が重大ですから実際に作成している人は、利用者全体の0.1％以下のようです。居住している自治体役所の介護保険課などに相談してみるといいでしょう。